Anoressia

Mi contatta la D.ssa B. perché mi ha inviato una paziente (noi chiameremo Elisa, nome di fantasia). Elisa è una ragazza di 23 anni inviata dalla D.ssa perché molto preoccupata per la sua salute: è decisamente sottopeso, rifiuta il cibo e l’acqua.

Quando Elisa arriva nel mio Studio ciò che mi colpisce maggiormente è il suo aspetto: è una ragazza di 23 anni, ma appare come una ragazza di 13, è molto minuta, intimidita e scompare e sprofonda nella poltrona. Quando parla la sua voce è infantile, stridula e sgraziata.

Da quel primo incontro ne seguiranno molti altri: incontri in cui la fiducia cresce pian piano ed Elisa si apre e muove i suoi passi.

Non amo le categorie diagnostiche, ma servono per capire di cosa si sta parlando: Elisa presenta un Disturbo del comportamento alimentare, definito Anoressia nervosa.

Quando io la conosco, si nutre con fatica, ingerisce pochissimi cibi solidi la madre deve frullarle i cibi, infatti ha sempre con sé una bottiglia d’acqua a cui attinge di tanto in tanto.

Elisa ha un intenso timore di acquistare peso, si rifiuta di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale.

Presenta un’alterazione dell’immagine corporea (nel senso che lei non si vede come la vediamo noi dall’esterno, ha una percezione distorta del suo corpo) e presenta un altro sintomo tipico, l’amenorrea ossia l’interruzione del ciclo mestruale. Elisa inoltre è in una fase regressiva: il suo corpo è quello di una bambina, la sua voce è infantile, assume solo cibi tagliuzzati in mille pezzi o addirittura frullati, dorme a letto con la madre, non ha neppure una camera sua. Presenta inoltre sintomi depressivi, umore depresso, ritiro sociale (ha finito la Scuola superiore ma non sa ancora cosa farà da grande. Non ha progetti, iniziative, idee, stimoli).

E’ come congelata in quella casa, la sua casa, l’unico ambiente che la fa sentire al sicuro. Un ambiente che da un lato appare sicuro, dall’altro diventa una prigione.

Elisa non si muove mai da sola, deve sempre essere accompagnata ovunque: la madre e il padre, a turno, si ocupano di lei, non la si può mai lasciare da sola perché ha livelli di ansia molto forti.

In questi casi è spesso presente un evento della vita stressante, come la fine degli studi, lasciar casa per andare all’Università, in collegamento con l’esordio del disturbo del comportamento alimentare.

Nel caso specifico di Elisa, la fine della scuola superiore e il dover confrontarsi col mondo esterno, l’idea di un eventuale spostamento per seguire l’Università, il cammino verso la crescita e l’autonomia, hanno scatenato questa reazione regressiva.

In questo caso, la domanda che il Tearpeuta si pone è: cosa impedisce a questa ragazza di 23 anni di crescere? In quale gioco di alleanze è intrappolata? Questo approccio alla patologia sposta l’attenzione dal cibo (il cibo è solo il manifestarsi del problema, è solo il sintomo) alla struttura familiare ed allo stile interattivo. Scopo è trovare modalità relazionali alternative per permettere alla paziente di abbandonare il comportamento disturbato, dato che le condizioni che lo rendevano “necessario” sono venute a mancare.

La famiglia di Elisa è una famiglia molto invischiata, iperprotettiva, dove c’è un alto livello di confusione su “chi accudisce chi”. Elisa è stata coinvolta, fin da piccola, nel gioco genitoriale, nel tragico gioco delle alleanze, un’alleanza tra due membri vissuta come un tradimento rispetto agli altri. Era intrappolata nel gioco di alleanze richieste prima dalla madre e poi dal padre e appare costretta in una posizione difficile, bloccata, che le impedisce di crescere e di spostarsi, di spostarsi da lì in mezzo, di spostarsi dal letto geniotriale.

Le difficoltà coniugali dei suoi geniotri, la mancanza di comunicazione, l’evitamento del conflitto, nel corso degli anni, hanno fatto sì che tutte le attenzioni convergessero su Elisa: guardare Elisa, guardare attraverso Elisa, diventa un modo per non guardarsi mai in faccia!

Questo diventa pericoloso quando Elisa cresce, da bambina, diventa adolescente e fa il suo normale percorso di crescita, di uscita verso il mondo esterno.

Ma questa sua crescita lei la percepisce come un pericolo per l’equilibrio della famiglia. Le anoressiche “sacrificanti” si sentono vittime di una situazione impossibile rispetto alla quale la malattia è l’unica via d’uscita. La propria dolorosa espiazione consente a loro e agli altri familiari la sopravvivenza. Questo porta a percepirsi importanti ed a trarre dalla situazione una serie di “vantaggi secondari” (attenzioni, conferme, protezione) il tutto a scapito di sé e della propria crescita; blocca tutti in una situazione omeostatica in cui nessuno si può spostare (è come un castello di carta).

Il percorso terapeutico che ho fatto con questa famiglia è stato quello di lavorare prima con Elisa, che pian piano ha preso consapevolezza di sé, del suo ruolo, del suo blocco, per poi passare ad un coinvolgimento di tutta la famiglia, per permettere a ciascuno di portare nello spazio della terapia i propri vissuti per poter finalmente guardare oltre Elisa, guardarsi. La stanza della Terapia diventa la fotografia della famiglia: 3 sedie occupate da papà, Elisa e la mamma …

Spostiamo Elisa da quella sedia: la sedia che blocca la sua crescita, che blocca la comunicazione tra i genitori. Modifichiamo così le posizioni: togliamo Elisa dalla posizione di “terzo incomodo in mezzo ai geniotri”. Da un punto di vista metaforico questa nuova struttura familiare mette Elisa fuori dalle vecchie dinamiche e permette ai coniugi di parlarsi!

Da ora in avanti si aiuterà la famiglia a dare nome e congnome alle proprie problematiche e nel contempo si assiste allo svincolo di Elisa.

Finchè Elisa non si sente sicura che i suoi genitori sapranno cavarsela anche senza di lei, non si permetterà mai di lasciare il suo posto.

Nel corso della Terapia ho assistito alla crescita di Elisa: il suo corpo un po’ alla volta ha acquistato delle forme, un corpo con cui si è messa in relazione con i suoi coetanei. La sua voce infantile e stridula è diventata la sua risorsa, si è iscritta ad una scuola di musica per fare ciò che ama ed imparare a cantare!

Questo è solo un caso, la storia di una famiglia per far capire la complessità che sta dietro un sintomo, per poter osservare come spostando l’attenzione dal cibo, il nuovo punto di vista ci porta a stare uno di fronte all’altro, a guardarci negli occhi e ad osservare la complessità e l’ampiezza del nostro scenario di vita.

Viviamo in un mondo di relazione così, come la vita è relazione, la patologia è relazione. Di qui l’importanza dell’integrazione tra approccio medico e psicologico e tra approcci terapeutici diversi.

Infatti lo Studio EOS è nato come equipe, come integrazione tra professionisti con approcci teorici differenti, proprio per rispondere a questo tipo di domanda.

D.ssa Bortoletto Manuela

Non è facile riassumere in poco tempo tutto ciò che il concetto di disturbi alimentari nell’adolescenza suscita nell’immaginario collettivo e personale di chi, genitore, insegnante, medico, si occupa o è a contatto con questo periodo di vita di un individuo. Ben si conoscono tutte quelle modificazioni del comportamento alimentare che gli adolescenti, in modo più o meno improvviso, presentano: tutto può essere rimesso in discussione, sia il modo in cui vengono consumati i pasti, sia la loro quantità, sia la natura dei cibi, tanto che alcuni sono totalmente banditi ed altri assolutamente indispensabili.

Anche attraverso le nuove condotte alimentari sembra che l’adolescente cerchi di arginare l’angoscia improvvisa, di fronte alla quale è spesso disarmato generata dai cambiamenti che l’adolescenza appunto, porta inevitabilmente con sé.

Il corpo è l’oggetto privilegiato su cui questa angoscia può fissarsi e queste innovazioni nella gestione della fame, dei gusti, delle quantità, rappresentano i tentativi maldestri del riappropriarsi di questo corpo, di controllare i propri bisogni. Quando questi tentativi sono estremizzati si parla allora di obesità, anoressia, bulimia.

Quando parliamo di corpo ci riferiamo ad un insieme di aspetti: al corpo anatomico, all’insieme delle sue funzioni vitali, ma anche al corpo-identità, a ciò che fa sì che noi ci riconosciamo e che ci si riconosca, ai parametri che rendono possibile questa identità e tale identificazione, alle rappresentazioni inconsce del corpo, cioè all’adattamento o al mancato adattamento di sé con se stessi, le cui motivazioni sfuggono così spesso alla coscienza.

Nell’adolescenza, e ancor prima nella pubertà, il corpo è in effetti proprio quell’oggetto estraneo e strano che nel giro di pochi mesi subisce una mutazione profonda. Il lavoro di riconoscimento prima e di appropriazione, poi, di questo corpo-contenitore, spiega il fatto che molte condotte in questo periodo passano attraverso il “linguaggio del corpo”.

L’adolescenza può essere definita come un tempo e come un lavoro: tempo psichico, psicologico e socioculturale della pubertà; lavoro di integrazione dei nuovi dati che la pubertà inaugura nella storia del soggetto (si è soliti indicare l’inizio della pubertà in coincidenza con la comparsa del menarca, nelle ragazze , e della prima eiaculazione nei ragazzi).

I fattori endocrini di tale periodo sono: 1) la maturazione dei caratteri sessuali primari, che permette la funzionalità degli apparati sessuali anatomici; 2)la comparsa dei caratteri sessuali secondari, associati a modificazioni morfologiche. Essi sono il punto di partenza per arrivare ad un corpo sessuato ed al cambiamento psichico che caratterizza l’adolescenza.

Disorganizzazione e regressione sono i sintomi normali, manifestazioni caratteristiche, ed in questo senso organizzatrici, dell’adolescenza. Si possono riassumere nel concetto di disarmonia, che ben rinvia alla rottura degli equilibri precedenti e al carattere problematico dell’evoluzione successiva. Con la pubertà subentrano i cambiamenti che debbono condurre la vita sessuale infantile alla sua definitiva strutturazione normale. Finora la pulsione era prevalentemente autoerotica. Ora trova l’oggetto sessuale. Finora operava partendo da singole pulsioni e singole zone erogene che cercavano indipendentemente un dato di piacere come unica meta sessuale; ora si dà una nuova meta sessuale, al raggiungimento della quale collaborano tutte le pulsioni parziali, mentre le zone erogene si sottomettono al primato della zona genitale (S. Freud 1905). Durante l’adolescenza corpo pubere e psiche infantile formano un soggetto diviso. Il giovane si chiede se le sensazioni che egli prova nel suo corpo pubere gli appartengono oppure arrivino dall’esterno, se ciò che sente è normale o meno. L’adolescente, un pò come il lattante, fà fatica a distinguere l’interno dall’esterno, ciò che prova lui da ciò che provano gli altri. La sua aggressività, “odio”, sono spesso attribuiti all’interlocutore (familiari, insegnanti, amici ecc.) il che indica la sua incapacità di contenere gli affetti e identificarli. Il corpo è il luogo del conflitto interno, è il rappresentante e testimone del conflitto. E’ contro di lui che vengono attivate le difese di cui il giovane dispone, in un tentativo di controllo del cambiamento, che è espressione della paura di crescere e del desiderio di restare bambini. Il ragazzo si troverà, dunque, a dover affrontare un secondo processo di separazione-individuazione nel quale dovrà compensare le perdite, trovare nuovi punti di riferimento, eleggere nuovi oggetti d’interesse e d’amore; e questo lo potrà realizzare se avrà sufficiente fiducia in sè stesso. Servirà un lungo periodo di familiarizzazione per ricostituire un’immagine, per riconoscersi, e perchè emerga e si consolidi un sentimento d’identità e continuità con la storia infantile, eppure in rottura con essa. Ci vorrà un periodo altrettanto lungo perchè la stima di sè, il narcisismo, l’amore che l’adolescente si porta “dentro”, ma anche il suo senso di sicurezza e la sua certezza di esistere si ricostituiscano. E’ palese che si tratta di un periodo “a rischio” della vita di ogni giovane in cui il “terrore” di ingrassare e di diventare obesi si può insinuare ed andare a costituire, in pratica, l’esperienza fondamentale che scatena l’anoressia e/o bulimia. Questo può avvenire perché la grossezza ha assunto significati simbolici nelle società occidentali contemporanee che l’associano a gravi problemi di salute ma anche di carattere. Ad essa cioè si attribuisce tutto ciò che è visto come sconveniente e tutti gli attributi considerati riprovevoli quali l’adolescenza, la pigrizia, sciatteria auto-indulgenza. Se nell’aspetto rubicondo possono essere riconosciuti elementi di bonarietà, tranquillità, disponibilità esso rimanda comunque all’incapacità del controllo di sé, mancanza di obiettivi, di stimoli al successo e conseguentemente al non poter essere desiderati positivamente dagli altri: tutto ciò che un adolescente non vuole per sé, quindi meglio magri, anzi magrissimi! Spesso, allora, comincia una dieta che all’inizio non è diversa da analoghi tentativi di altri adolescenti di perdere peso. Data però la particolare vulnerabilità dei processi di pensiero di un soggetto con disordini del comportamento alimentare, che spesso cela una grossa insicurezza e mancanza di fiducia nelle proprie risorse personali, il fatto di sottoporsi ad una dieta genera un forte senso di autocontrollo con ripercussioni interiori e sociali profonde. Interiori, perché dà un senso di padronanza ed euforia ad un individuo che prima si sentiva troppo spesso debole ma anche depresso e vuoto. Sociali, perché, in una cultura che valorizza la magrezza, il raggiungimento di una tale forma corporea, costituisce un trionfo.

Vi è inoltre una soddisfazione secondaria che l’anoressica raggiunge con questo comportamento. Infatti in una situazione in cui ella potrebbe sentirsi depressa, senza che questo non possa apparire come un fattore legato all’età, il rifiuto del cibo richiama negli altri una risposta intensa, afferma cioè la sua presenza in un modo che non può più essere ignorato: s’instaura cioè una sorta di manipolazione della famiglia e dell’ambiente sociale d’appartenenza proprio tramite i suoi sintomi. Una volta in corso l’anoressia ha uno sviluppo caratteristico come malattia. Quando la dieta si trasforma in digiuno e riduce alla fame vera e propria, vi è una sempre maggiore riduzione delle normali attività e relazioni personali ed un’intensificazione di un regime di esercizio fisico costante. C’è l’ossessione per il cibo, per i farmaci dietetici, per i calcoli delle calorie e della propria immagine riflessa allo specchio. All’inizio c’è una sorta di euforia, simile a quella che raggiungono coloro che devono astenersi dal cibo per reali problemi di salute o a quella dei mistici. E’ generalmente un periodo breve tuttavia perché più cresce l’astensione dal cibo, più interviene e diventa dominante un senso di profonda depressione. La perdita di peso consistente sarà allora giustificata con ogni mezzo a disposizione: non è raro il ricorso a metodi ingegnosi per eliminare il cibo o per nascondere spaventosi livelli di dimagrimento sotto vestiti comodi o, ancora, l’uso di messi indiretti, per esempio il bere acqua per gonfiare il proprio peso prima di controlli medici. L’anoressica non si limita ad ingannare gli altri ma, in certa misura, è capace di convincere se stessa che va tutto bene e non si è mai sentita meglio. Forse solo l’alcolismo è così invariabilmente accompagnato dalla convinzione della propria buona condizione. Per molti aspetti l’anoressia ricorda la condizione del tossicomane poiché come in questa condizione vi è una grossa dipendenza e una preoccupazione ossessiva per un comportamento (che in questo caso è il rifiuto del cibo), e il ricorso sistematico alla negazione e all’inganno per mantenere l’apparenza.

Sebbene nelle prime fasi della malattia in qualche caso, l’anoressica riesca ad uscire dalla situazione in cui è precipitata, nella maggioranza dei casi la famiglia resta intrappolata in una spirale di negazione e collusione involontaria che spesso la porta a negare il problema.

Quando parliamo di sindrome anoressico-bulimica non possiamo esimerci dal considerare come presupposto di base, più o meno evidente, l’implicazione dell’ambiente familiare. Tuttavia risulta spesso assai complicato avvicinarsi ed aprire un varco in quel muro, spesso e coeso, che è la posizione dei genitori rispetto al rapporto con la propria figlia. L’angoscia per la situazione attuale costituisce, infatti, uno degli intoppi per poter volgere lo sguardo a ciò che è realmente accaduto nel processo di crescita del bambino/a.

Ogni parvenza di conquista chiarificatrice viene rimessa in discussione, supportata da una fitta rete di dubbi, perplessità, ritiri emozionali dietro al confronto con amici, conoscenti o con il “sentito dire” che delinea situazioni totalmente diverse dalla propria. Il punto di ritiro sulle vecchie convinzioni spesso è dovuto all’assenza di fatti eclatanti che hanno caratterizzato la vita familiare. Malattia è uguale a trauma evidente o evidenziato su qualcosa di concreto, tangibile. Altrimenti tutto è oscuro, incomprensibile, forse dovuto al “carattere”della persona in causa. L’adolescente si trova nella situazione di dover cercare un percorso che disegni – e non designi! – una nuova strada, un diverso modo di entrare in relazione con l’altro. Ma il nuovo è necessariamente legato al vecchio, così come il presente al passato, ed è impensabile poter procedere senza agganciarsi a ciò che è stato. Ciò che bisogna tener presente è che non si possono “comprendere” le persone indipendentemente e separatamente dalle loro relazioni con le persone più importanti e significative della loro vita.

Ci sono, infatti, significanti e significanti che viaggiano ad un livello trigenerazionale!